Экстренные службы
Аптеки
Больницы
Госпитали
Детские
Женские консультации
Поликлиники
Стоматология
Страхование
Урология

     
Гигиенические товары

Коррекция веса, фигуры

Косметология

Лечебная физкультура

Лечение и отдых

Линзы контактные

Массаж

Пластическая хирургия

Реабилитация

Санатории
     


Врожденный вывих бедра

1. ВВЕДЕНИЕ

Эта проблема непреходящей актуальности касается и педиатра (родильного дома и свободно практикующего), врача общей практики, радиолога, хирурга ортопеда, которые должны провести обследование при вывихе бедра насколько это возможно точно и назначить соответствующее ведение.
Необходимо помнить о деталях клинического исследования; а также о существенном прогрессе достигнутом в технике имаженерии (в частности эхографии), который настолько оправдан насколько точны показания к ее применению.

Лучшее понимание сути поражения во многом объясняет это исследование, при котором противоречия уступают место консенсусу.

2. ЭВОЛЮЦИЯ ИДЕЙ

Нельзя хорошо овладеть наукой как только познавая в ней историю. - A. Comte

За 25 лет произошла настоящая революция идей и подходов наряду с неоспоримым прогрессом в отношении причины квази-исчезновения диагностических случаев после начала хотьбы (почти все они сейчас диагносцируются при рождении или до четверто-го месяца жизни). Это явилось следствием настоящего бума проводимого по Франции под руководством R. Seringe, а также введения эхографии бедра.
В 1970-е годы, обследование вывиха бедра проводилось плохо (рубрика "обследование бедра" в справочнике было введено совсем недавно!). Оно было основано почти на систематической радиографии (интерпретация которой часто вызывало тревогу) и поэтому приводило к так называемому "профилактическому" лечению (от теории люксантной дисплазии сегодня отказались).

Поворот произошедший c 1980 года характеризовался 3 фактами:

Понятием патогении поражения: таковая происходит внутриутробно и хорошо понятно что неонатальное обследование вполне оправдано; Необходимое обучение действующих лиц этого исследования (проводимого GEOP - groupe d\ etude en orthopedie) стало возможным благодаря поддержке государственного секретариата здоровья; она конкретизирована в выпущенной в 1985 году брошюре, получившей широкое распространение, что остается фундаментом современного консенсуса. Применение на практике манекенов, предназначенных для проведения тестов нестабильности, также оказалось довольно благоприятным. Введение во Франции эхографии между 1985 и 1990 гг. оказало благотворное влияние на очевидный прогресс, но при ее неизбежном следствии (как и для всей современной технике) избыточности и плохой интерпретации заставило говорить о ней как об "опасном" исследовании.

1990 годы были годами разума, когда было подтверждено значение клинического исследования и было уточнена роль имаженерии и, как следствие, снижение терапевтических показаний.

Консенсусная конференция 1991 года также приостановила "выверты" эхографии (однако признавая ее значение и превосходство над простой радиологией) избегая того, чтобы она не стала обследованием сама по себе и вытеснила бы собой клиническое обследование : хорошо что она остается и сегодня центром этого вопроса.

Ставки сделанные в 2000 году представляют три вида :

Врожденая люксация бедра остается проблемой общественного здравоохранения, когда учет соотношения затраты/эффективность исследования становится все более необходимым : диагностика в первые дни жизни позволяет проводить более простое лечение, менее тягостное для ребенка и менее затратное для общества. Эта ранняя диагностика залог обычного выздоровления, основана на комлементарности действующих лиц при осуществлении истинной стратегии; Возникновение неудач является неизбежным следствием всякой практики обследований, и таковая врожденного вывиха бедра не является исключением из общего правила. Эти "редкости" не должны ставить под сомнение практику, и "медикоюридический спектр" не является достаточным аргументом ; И наконец, сегодня достигнуты консенсус в этой области ( где GEOP играет важную роль) должен поддерживаться активным и постоянным обучением всех практиков, которые сталкиваются с этим (ученичиество, а затем передача знаний).

3. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Следует вспомнить несколько простых, но в то же время важных замечаниях ; они облегчают понимание наблюдаемых фактов, лежат в основе маневров осуществляемых при проведении клинического обследования, определяют стратегию обращения к имаженерии или лечения. Невозможно провести качественное обследование не зная следующих замечаний.

3.1. Патогенез
Поражение происходит внутриутробно обычно довольно поздно (последние недели или дни беременности), когда механические ограничения достигают максимума (прилежание ткани матки к бедрам ребенка, в то время как он находится в предрасполагающем тому положении, так называемом "люксантном положении" (posture luxante).

При рождении люксация или определяется или нет. Нормальное бедро не эволюционирует как думали раньше в сторону люксации при ходьбе (откуда нелогичное лечение называемое "профилактическим, которое фактически отчасти компенсирует проведение обследования !).

Хотя иногда люксация проявляются довольно рано внутриутробно (часто в "тератологическом контексте"), который не является предметом данного обсуждения.

Часто обращаются к генетической причине поражения ; не говоря об истинной "наследственности", наличие семейной предрасположенности (один случай из трех), и частая предрасположенность женского пола (три случая их четырех) говорят в пользу такой гипотезы. Исследования могли бы выявить у новорожденных и более значительное наличие некоторых коллагенов в качестве причины артикулярной гиперлаксичности ; другие гены также могут оказывать влияние на котилоидьенный морфотип.

Важное замечание о "факторах риска" возникает в результате этого двойного каузального механизма : прежде всего механического (постуральная патология) и генетической не постоянной (во всяком случае мало изученной). Далее мы увидим что эти факторы риска точны и не должны переоцениваться.

3.2. Анатомия
Субстратом заболевания является наличие капсулярного кармана (камера люксации), в которой может смещаться головка бедренной кости : нестабильность (нормальное бедро всегда стабильно).

Этот капсулярный карман имеет тенденцию сокращаться и количество люксаций стабилизируется без лечения; что является аргументом для снижения показателей для лечения, Тип смещения всегда один и тот же. Карман ориентирован в высоту и назад от котилоидной полости, факт который позволяет корректно осуществлять маневры обследования по выявлению этой нестабильности, и имажинировать анатомическое значение своих ощущений (клинических и/или эхографических). В некоторых случаях головка бедренной кости, которая опирается на верхний и нижний rebord du cotyle (желоб люксации) может разрушить его и стать причиной своего "вытекания", выхода из него: это "дисплазия", которая может быть вторично выявлена радиографически. Этот концепт "диспластизирующей люксации" заменил таковой "люксирующей дисплазии", который преобладал был в прошлом.

3.3. В радиологическом плане
Структуры бедра при рождении в основном хрящевые; это объясняет привелигированное положение эхографии, которая (недавно) заместила простую радиографию.

Прогрессивное созревание этого хрящевого макета (появление эпифизарной кости, развитие костевой cotyle (вертлужной впадины) происходит в развличном ритме от одного ребенка к другому (сравнимо с тем, что происходит при пуберетате). Каждая не-деля жизни новорожденного имеет большое значение в календаре имаженерии (также как и дата рождения, часто несколько продвинутая по сравнению с теоретической, от-куда и интерес учитывать скорректированную дату срока). Также это замечание о "дисплазии" , часто приводимое в течение нескольких лет, было пересмотрено в сторону снижения в пользу "незрелости".

4. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕДРА

Nous devons devenir des "toucheurs" de hanche - M. Ortolani

Это то что мы изложим более детально, хотя и нет четкой уверенности о времени проведения полного обследования (соматического и нейрологического).

Условия обследования имеют большое значение: нельзя делать никакого убедительного заключения на основании наскоро проведенного обследования или на возбужденном ребенке.

Ребенок обследуется полностью обнаженным, предпочтительно на твердой поверхности и самое главное при хороших условия проведения обследования (что предполагает что ребенок не голоден! в ином случае ребенку должна быть дана бутылочка или грудь перед проведение обследования). Необходимо объяснить родителям, чтобы успокоить их, что проводимые маневры на их ребенке безболезненны (сюда входит воспроизведение d\un ressaut franc). Это обследование должно быть повторено, так как результаты его могут меняться, быть более менее четкими и чистыми, что зависит от экзаменатора, откуда правило всегда анализировать с критической проницательностью имеющуюся ситуацию ; сравнения результатов двух исследований позволит уточнить предстоящую спонтанную эволюцию. 

Это обследование включает три этапа :

1. Осмотр ребенка, который уточняет не только асимметрию кожных складок или ягодичных (что может явиться результатом простой особенности питания ребенка), но и спонтанное положение двух нижних конечностей с возможностью девиации en coup de vent с определенной стороны, выявляя тем самым "bassin asymetrique congenital". Также Он может применяться для определения кажущегося укорочения нижней , редко наблюдаемой при рождении, и в попытке репродуцировать положения, которое ребенок за-нимал в матке (некоторые из них благоприятствуют становлению люксации).

Исследование абдукции имеет большое значение, так как она имеет ценность в ориентировке, даже если она формально не указывает на люксацию. Она имеет тем больше значения, чем старше ребенок.

Определяется асимметрия абдукции или ограничение ее амплитуды, что может одновременно привести к определению быстрого угла ("stretch reflex" свидетельство гипертонии абдукторов) или выявить максимальную амплитуду отведения (путем ретракции). Любая выявленная аномалия ставит бедро под подозрение и должна заставить еще более тщательно проводить исследование на нестабильность ; если бедро стабильно, то эта аномалия отведения считается при любой причине основным "фактором риска".

Полезно настаивать на времени проведения обследования, так как это относительно просто в отличие от выявления нестабильности. Чрезвычайно редко, чтобы бедро с патологией, через несколько недель жизни не показывало аномалии абдукции. И становится понятной далее значение обеспокоенности связанное с этим признаком.

Нестабильность бедра, фактическое определение люксации, должно тщательно выискиваться с помощью точных и деликатных маневров. Нестабильность тем проще ощутить, чем младше ребенок, но и наоборот, этим обследованием никогда не следует пренебрегать при дополнительных исследованиях. Признак du ressaut (описанный Le Damany в 1912, но популяризированный Ortolani в 1936 и носящий его имя) является более классическим, хотя и довольно грубым; он выявляется только приблизительно в одной четверти нестабильностей.

2. Другой важный признак выявляется с помощью теста Barlow (описанном в 1962 году). Это пальпация бедра "au plus pres" по движению вперед-назад (откуда название признака piston) определяет смещение головки бедра даже при отсутствии ressaut. Осуществление этого маневра на каждом берде в отдельности должно быть очень точным ; несколько деликатное овладение им лучше всего осуществлять на манекене.

Далее проводящий обследование должен представить себе что его руки больше не обследуют "bebe" , но в действительности "анатомический участок femur-bassin (тазобедренного)", который охватывают его руки.

Следует научиться хорошо различать истинную нестабильность, которую мы только что описали от craquement; последнее встречается довольно часто и вполне доброкачественно, являясь вероятно свидетельством недостатком de rodage articulaire (вращения в суставе) с до сих пор непонятным механизмом (гипертрофия круглой связки ?). Этот craquement (хруст) не является фактором риска и не должен вызывать беспокойства.

3. И наконец, опрос родителей направлен на выявление одного или нескольких факторов риска:

Семейные антецеденты вывиха бедра (здесь стоит провести разделение между убедительными случаями вывиха у близких и таковыми расплывчато вспоминаемыми родителями); Ягодичное предлежание (или даже роды в головном предлежании после позднего поворота из ягодичного); Признаки свидетельствующие о "постуральной" патологии в связи со значительным внутриутробным сдавлением, при котором бедро может оказаться наименее очевидной жертвой; genu recurvatum, torticoids (и наоборот, неправильное положение ног, довольно часто встречающееся или квази-физиологическое, не представляет фактора риска); Спонтанная установка нижних конечностей разведенная резко (врожденный асимметричный таз), наоборот, является признаком представляющим большую ценность.

Во время этого обследования важно предполагать 4 возможным вердикта, которые можно резюмировать в 4 ситуациях:

Чаще всего бедра оказываются нормальными (податливые и стабильные) и, если отсутствует ассоциированный фактор риска, то эти дети "освобождаются" от всяких дополнительных обследований. И опять это не освобождает ни педиатра, ни врача общей практики от проведения нового клинического системного обследования в течение первых месяцев жизни ребенка. Редко выявляется люксация (нестабильность) бедра (односторонняя или двухсторонняя), которую вполне можно отнести к "люксабельной" или "luxee reductible" (вправимый вывих). Это ставит вопрос проводить ли лечение, или ограничиться простым наблюдением; решение этого вопроса, как мы далее увидим, является прерогативой специалиста; Обследование дает сомнительные результаты, или потому что существует минимальная нестабильность (a fortiori, если существует небольшая аномалия абдукции), или потому, что бедро кажущееся стабильным оказывается нестабильным при проведении обследования другим врачом; и наконец, клиническое обследование нормальное, но имеется один ( или несколько) выше упомянутых факторов риска.

Эти две последние ситуации оправдывают проведение тщательного наблюдения основанного на повторении клинического обследования, а также на практике эхографии в возрасте 1 месяц.

5. ИМАЖЕНЕРИЯ

Самое главное остается скрытым от глаз. - Saint Exupery (Le petit Prince).

5.1. Эхография
У нас нет желания здесь углубляться в метод эхографии (это дело специалистов), но подчеркнуть значение разума определяющего показания к обследованию и участвующего в интерпретации результатов.

Критическое отношение всегда необходимо, так как эхография как и всякое дополнительное обследование не является откровением оракула.

Это обследование особенно адаптировано для обследования бедра новорожденного, структуры которого по большей части хрящевые, которые прозрачны для рентгеновских лучей, но хорошо выявляются при эхографии. Кроме того, она не вызывает облучения. Материал становится видимым и исследователи более опытными благодаря специфическому образованию; они отступили от догм высказанных Graf, разработчиком метода и автором комплексной морфологической классификации метода на основании измерения углов - подвергаемых той же критики, как и таковые сформулированные в отношении ацетабулярных углов, измеряемых при простой радиографии. Проведение эхографии бедра у новорожденного предполагает наличие тщательного обучения как теоретического, так и практического, необходимая цена за доверие назначающих обследование, - и что какой бы ни был применен метод ("срезы" бывают различными и мы приведем только не вдаваясь в подробности два наиболее часто применяемых во Франции - метод Graf - frontale externe - и таковой Couture более простой (и возможно менее зависимый от самого исследователя). Тем не менее, само обследование довольно трудное и должно проводиться кроме того в условиях покоя и расслабления, по крайней мере, соответствующим таковым при проведении клинического обследования.

Обследуется бедро в статическом режиме (процент покрытия головки бедра, положение labrum, отражающее выступ cotyloidien).

Самое главное, что метод позволяет провести динамическое обследование которое уточняет и, самое главное, виализирует фактическую дряблость, (растяжимость) во время маневров на выявление нестабильности описанных ранее. Небольшая laxite (дряблость) в первые недели жизни часто встречается и является квази-физиологичной.

Следует помнить, что снимки предоставляемые радиологом являются не более, чем укорочением истинного эхоскопического обследования, значение и ценность которого может установить сам исследователь. Даже если результаты не всегда достоверны в 100% - что в точности напоминает название консенсусной конференции 1991 года - ничего нет вреднее когда "уклончивое" заключение добавляет сомнения в заподозренную клиническую ситуацию вместо того чтобы прояснить ее.

Это обследование никогда не бывающее системным должно проводиться на первом месяце жизни (с учетом скорректированного срока) в следующих случаях :

Сомнительная клиническая ситуация Нормальное бедро с "фактором риска"; Бедро в отношении которого минимальная неонатальная нестабильность склонила чашу весов в сторону проведения простого наблюдения без лечения.

В случаях где эхография не станет определяющей детерминирующей (небольшая дряблость или "незрелое" бедро) необходимо возобновить или лучше предложить конвенциональную радиографию для контроля в возрасте 3,5 месяцев.

5.2. Радиография называемая "простой"
Эти снимки не должны проводиться в течение первых 3 месяцев жизни уже по упомянутым причинам. И наоборот, она остается необходимой как связь с эхографией, для уточнения, так как эпифизарное ядро оссифицируется и нарушает эхографическое изображение.

Как и при эхографии следует сохранять критичность при интерпретации снимка : критерии позиционного качества, уточнение созревания на снимке, которые являются также причинами ошибок проводящими к ошибочному диагнозу дисплазии. В частности, не угол, который следует измерять (angle cotiloidien), но учитывать глобальную морфологию таза : неглубокий пустой вид вртлужной впадины, форма таранной кости, никаких следов (l\ascpect creuse du cotyle? La forme du talus? Sans aucune trace.).

Не систематическая, она тем не менее (еще менее обязательна, как ее считают еще многие родители, возможно плохо информированные некоторые службами родовспоможения) радиография проводится в 3,5 месяца (в отношении скорректированного срока) в следующих случаях :

При первом обращении, вместо эхографии, если ребенка не удается подвергнуть тщательному клиническому обследованию и при наличии фактора риска или на-стораживающего клинического признака; Или просто для контроля эхографии проведенной раннее и заключение которой нечетко.

Какое бы исследование имаженерии не проводилось (эхография или радиография) всякая ситуация квалифицируемая (как и в отношении клинического обследования) как "сомнительная" должно приводить к наблюдению с повторением клинического обследования и/или радиологического. Если педиатр хочет быть уверен в назначении, он прежде всего должен быть критически настроенным клиницистом, который отходит от заключения радиолога как бы не был он компетентен. В этом случае он не должен сомневаться и если необходимо обратиться к ортопеду педиатру.

6. НУЖНО ЛИ И КТО ЛЕЧИТ?

Не существует "coxo-страхования" - J. Lefort.

Эта тема не будет развиваться здесь, так как фактическое лечение выявленной люксации бедра по нашему мнению принадлежит хирургу ортопеду, который несет ответственность за это и обеспечивает регулярный контроль. Какой бы метод не применялся в этом неонатальном периоде (лонгирование в Н, кюлот абдукции - предписывающая плотный корсет - или лечение проводимое Pavlik) оно всегда деликатно в осуществлении; он не исключает неудачи (снижения), ни осложнений (остеохондрита постредук-ционного), так как ни один из методов не является безвредным.

Если сегодня считается что нет места для системного "профилактического" лечения, то этот консенсус пока еще не является тотальным в отношении всех показаний. Следует стремиться лечить "наиболее справедливо", то есть в идеале неонатальные нестабильности, которые не эволюционируют спонтанно в сторону излечения или которые могут вызвать дисплазию. Эхография является средством выбора, чтобы помочь принять решение (наблюдение или лечение) при уточнении клинических констатаций.

На практике можно попытаться формализовать терапевтические показания, которые оправдывают направление пациента к ортопеду.

Если ребенок обращается впервые с проявлениями небольшой нестабильности (бедро люксированное вправляемое с чистым ressot) по положение в абдукции вполне логично.

Дискретная нестабильность (люксабельное бедро), то очевидно следует лечить ребенка с целью осуществления спонтанной эволюции, но можно также под контролем эхографии дать некоторое время для наблюдения.

При повторном обращении ребенка со стабильным бедром, но у которого отмечалась постоянная нестабильность при рождении:

Если изначальное лечение уже предпринято, то логично продолжить его под контролем эхографии на втором месяце; Если не проводилось никакого лечения, то предпочтительнее проводить наблюдение под эхографическим контролем; И наконец, дисплазия выявленная радиологически на клише в 3,5 месяца является убедительной если она унилатеральная и сопровождается дискретной лимитацией абдукции. Возможно при этом вполне оправдано начать постуральное лечение для ускорения развития cotyle.

В любом случае наблюдают и это благоприятно эволюционное снижение количества лечений ; наряду с исчезновением запоздалой диагностики люксации, эта констатация определяется и другим прогрессом - активным внедрением исследований ставших "более тонкими".

7. УРОВНИ ИССЛЕДОВАНИЯ

"Редко бывают удачи легкими, а неудачи окончательными." - M.Proust

Понятие нулевая неудача (как нулевая ошибка в индустрии) идеалистично: непогрешимости, непреложности не существует ни клинически, ни радиологически. Важно что каждый улучшает свою компетентность на протяжении своей практической деятельности на основе уважения принципов упомянутых в этой работе, по типу рыбака, который применяет все более тонкую и тонкую леску. И как следствие, всегда следует стремиться разобраться в причине фактической неудачи, чтобы предотвратить ее повторение, даже если объяснение не всегда очевидно.

В медикоюридическом плане, риск встретить родителей приносящих жалобу на врача, который не распознал люксацтю у их ребенка, не должен влиять на правила обследования описанные выше (эти жалобы, если и возникают, к частью довольно редки).

Фактически как и везде врач имеет обязательство: в определенном случае он должен провести обычное неонатальное обследование, включающее этот поиск люксации бедра и повторить его при обследованиях проводимых в первые месяцы жизни; но отсутствие или диагностическое заблуждение не являются профессиональной ошибкой, если при этом не была проявлена небрежность. Таковая же имеет место в случае отсутствия обследования, не принятие в расчет факторов риска или беспокойства родителей, не направление на дополнительное исследование имаженерии (или применение неадекватной имаженерии) в случае клинически выявленной аномалии или, наконец, не обращение к помощи специалиста в случае сомнительной или подозрительной ситуации.

В любом случае страх обвинения в неудаче не должен вызывать прибегания к псевдо "зонтичному обследованию" путем назначения систематического проведения эхографии, которая будет играть роль соломинки (и еще меньше к системному лечению). Лучше провести лечениелюксации выявленной в возрасте 4 - 6 месяцев (лечение кото-рой будет квалифицироваться еще как "ранее"), чем стать свидетелем каскада слу-чайных или вредных подходов. Мы полностью приводим уже в течение 10 лет это высказывает J. G. Pous

Современная имаженерия не должна заменять собой клинически недостаточное, не-полное обследование, забывая при этом что оно юридически обязательно и финансируется государством. Разумное и эффективное обследование maladie luxante в неонатальном периоде проводится в довольно прочной ассоциации с четким тщательным клиническим обследованием, фактически повторяемом, врачом хорошо подготовленным в этой форме патологии, который ежедневно сталкивается с этими ситуациями, и вторичным выборочным применением ультразвуковой аппаратуры осуществляемом с учетом всех требований этого трудного для осуществления обследования, но незаме-нимого благодаря его качеству.

8. ПЯТЬ ПРАВИЛ В ВЫРАБОТКЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Врожденная люксация бедра это постуральное, поражение антенатальной организации. Проявляется или нет оно при рождении - этот вопрос должен быть решен с помощью проводимого исследования.

Педиатр является сердцем этого исследования, в котором клиника является краеугольным камнем. Он описывает настораживающий признак (аномалию абдукции) и проводит поиск признака уверенности (нестабильность). Целью проводимого им обследования является выбор между нормальным бедром (большинство случаев), патологией или подозрением. Обучение на практике должно проводится на манекене и при контакте с опытными практиками.

В области имаженерии педиатр является распорядителем:

Знающим, опытным: в запросе проведения эхографии в некоторых ситуациях сомнения или риска; Критичным: интегрируя результат радиологического исследования в клинический кон-текст, который остается основным. В сомнительных ситуациях или при вероятном показании к лечению педиатр должен проконсультировать этого пациента у специалиста ортопеда. Никакое лечение не должно рассматриваться как "профилактическое" или системное, тем более что оно связано с рисками. Эхография является ценной помощью при выборе показаний , для "более точного лечения".

В совокупности
Это исследование подчиняется общей стратегии, где каждое действующее лицо (педиатр, радиолог, хирург ортопед) занимает свое место. Они должны иметь то же состоя-ние разума покоящееся на "общей" культуре.

Это обследование не является непогрешимым как в клиническом, так и радиологическом плане.

Перманентная ссылка:

Врожденный вывих бедра


Картинка к заметке - суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления (учебное пособие для врачей)

С. К. Кукушкин, кандидат медицинских наук, Е. М. Маношкина, кандидат медицинских наук, А. В. Лебедев, В. М. Шамарин, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, ММСИ, Москва

За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.

Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.

Показания для проведения СМАД

Диагностика артериальных гипертензий (АГ)

1. Пограничная АГ.
2. Выявление феномена «белого халата».
3. Подозрение на симптоматический характер АГ.
4. Обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.

Диагностика артериальных гипотензий

1. Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
2. Обследование больных с нарушениями постурального и динамического контроля АД.
3. Синкопальные состояния.

Контроль медикаментозного вмешательства

1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.
2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.
4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД

Метод Достоинства Недостатки Аускультативный 1. Во всем мире признан эталоном неинвазивного измерения АД как для диагностических целей, так
и для верификации автоматических измерителей АД 2. Повышенная устойчивость к вибрации и движениям руки 1. Чувствительность к внешним шумам, точности расположения микрофона над артерией
2. Необходим непосредственный контакт манжеты и микрофона с кожей пациента
3. Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова, при выраженном «аускультативном провале» и «бесконечном тоне» Осциллометрический 1. Из-за устойчивости к шумовым нагрузкам может использоваться при высоком уровне шума
2. Показатели АД почти не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (если манжета не достигла локтевого сгиба)
3. Возможно определение АД через тонкую ткань одежды, что не влияет на точность 1. Относительно низкая устойчивость к вибрации и движениям руки

В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.

Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а.brachialis.

Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.

Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД

Фирма Фирма «ДМС Передовые технологии», Россия SpaseLabs Medical,США Meditech, Венгрия A&D, Япония Модель МДП-НС-01 90207/ 90217 ABPM-02/М ТМ-2421 CАД, мм рт. ст. 60–260 70–285/ 60–260 0-280 61–280 ДАД, мм рт. ст. 40–200 40–200/ 30–200 40–159 Cр. АД, мм рт. ст. 50–240 60–240/ 40–230   ЧСС уд/мин 40–180 40–180 35-200 Метод измерения Осциллометрический или аускультативный Осциллометрический Осциллометрический Осциллометрический и аускультативный Интервал автоматического измерения, мин От 3 до 90 От 6 до 120 От 1 до 60 От 1 до 120 Количество периодов измерения 2 До 12   До 4 Продолжительность одного измерения, с 30–120 35–50 30 — 120 — Число измерений 150 240 300 300 Максимальное давление в манжете, мм рт. ст. 300 300/ 285   Система хранения данных Постоянного действия Постоянного действия Постоянного действия Постоянного действия Эксплуатационные стандарты AAMI, BHS AAMI, BHS, FRG AAMI, BHS AAMI, BHS

Перманентная ссылка:

Суточное мониторирование артериального давления


Жительницы Великобритании не смогут пройти генетическое тестирование на наличие мутантного гена BRCA

Английское здравоохранение постепенно сдает свои позиции под давлением неумолимого врага, имя которому - недостаточное финансирование. Скорее всего, уже со следующего года, жительницы Великобритании не смогут пройти генетическое тестирование на наличие мутантного гена BRCA - одного из важнейших маркеров рака молочной железы.

Анализ на мутацию гена BRCA позволяет выявить или даже предсказать до 50% случаев развития раковой опухоли молочной железы. Однако патент на это исследование принадлежит американской биотехнологической компании "Myriad Genetics", а следовательно, любая больница должна выплачивать ей компенсацию за каждый выполненный анализ. Эта ноша оказалась для здравоохранения Великобритании непосильной.

Пока руководители английского Министерства здравоохранения не собираются полностью отказываться от исследований на мутацию BRCA, однако число выполняемых анализов будет сокращено в несколько раз и станет практически недоступным для рядовых граждан. Одновременно нескольким биохимическим лабораториям была поставлена задача разработать собственный метод выполнения того же исследования, который позволит резко сократить финансовые затраты.

Перманентная ссылка:

Жительницы великобритании не смогут пройти генетическое тестирование на наличие мутантного гена brca


Содержание холестерина в коже предсказывает субклинический атеросклероз?

Содержание холестерина в кожной ткани является легко определяемым, неинвазивным маркером субклинического атеросклероза у асимптомных лиц среднего возраста.

Ученые из Школы Медицины Университета Висконсина (Мэдисон) неивазивно определяли содержание холестерина (ХС) в коже у 81 человека без диагностированной ранее патологии сердца и средним уровнем сердечно-сосудистого риска. Кроме того, у всех участников оценивался показатель "интима-медия" сонной артерии (ИМСА). Оказалось, что у лиц с максимальным содержанием ХС в коже (4-ая квартиль) показатели ИМСА были достоверно выше, чем у лиц из 1-ой квартили: 0.87 против 0.76 мм, соответственно. Д-р Wendy Tzou и ее коллеги вычислили, что повышению содержания ХС в коже на 10 единиц соответствует увеличение вероятности попадания в 4-ую квартиль распределения ИМСА в 1.6 раз. Прогностическая ценность уровня ХС кожи сохранялась и после поправки на возраст, пол, уровень систолического артериального давления, соотношение ХС общего и липопротеинов высокой плотности, прием гиполипидемических средств и баллы по Фрамингамской шкале риска.

Am Heart J 2005;150:1135-9.

Перманентная ссылка:

Содержание холестерина в коже предсказывает субклинический атеросклероз?


Растет число случаев \детского\ рака

Факторы окружающей среды могут быть повинны в росте числа случаев раковых заболеваний среди детей, считают специалисты.

Группа ученых Департамента педиатрической онкологии университета Манчестера оценила уровни заболеваемости детским раком в период с 1954 по 1998 годы. Результаты показали, что частота случаев опухолей головного мозга и острых лимфобластных лейкозов (наиболее часто встречающихся у детей онкологических заболеваний) за последние 45 лет значительно возросла. Число больных лейкозом выросло более чем на треть, количество опухолей мозга увеличилось на 36%.
Одно из предположений медиков по этому поводу состоит в том, что лейкозы могут развиваться как результат какой-либо часто встречающейся инфекции или как следствие особенностей современной жизни.
Увеличившееся чилсо опухолей головного мозга представляет загадку для ученых. Возможно, это увеличение - результат прогресса диагностики.
Среди факторов окружающей среды, потенциально повинных в росте числа случаев детского рака, ученые называют диету, уровень радиоактивности и химическое загрязнение воздуха.

М.Борисова

(По материалам BBC News)

Перманентная ссылка:

Растет число случаев детского рака


Иллюстрация к статье : госдума выделила 16 млрд. рублей на решение лекарственного кризиса в россии

Госдума выделила 16 млрд. рублей на решение лекарственного кризиса в России

Депутаты Госдумы одобрили сразу в трех чтениях законопроект, по которому из бюджета будет выделено 16 млрд. рублей на решение лекарственного кризиса в России.

Как сообщает парламентский корреспондент «Нового Региона», законопроект предполагает внесение изменений в закон «О бюджете Фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» в части увеличения сроков проведения расчетов с территориальными фондами за уже фактически отпущенные лекарства в 2006 году.

В то же время депутаты отметили, что одним выделением финансовых средств проблему сегодня не решить. Депутат Любовь Ближина от ЛДПР и Борис Кибирев КПРФ заявили, что «одних денег на решение проблемы может не хватить». При этом законодатели ссылались на действующее распоряжение Министерства здравоохранения и соцразвития, согласно которому декабрьские рецепты на лекарства в январе 2007 года уже не обеспечивались. По словам Ближиной, в Пензенской области возникла проблема, когда при наличии лекарств для больных, сверху была дана команда не выписывать рецепты. В ходе обсуждения депутаты Госдумы потребовали от руководства Фонда обязательного медицинского страхования подробного отчета о тех действиях, которые были предприняты для стабилизации ситуации в вопросе обеспечения населения доступными лекарствами.

Перманентная ссылка:

Госдума выделила 16 млрд. рублей на решение лекарственного кризиса в россии


В России запретили консерванты Е216 и Е217

Главный государственный санитарный врач России своим постановлением запретил использование на территории Российской Федерации пищевых добавок Е216 и Е217, сообщается на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор).

Это связано с тем, что данные вещества - Е216 (пара-оксибензойной кислоты пропиловый эфир) и Е217 (пара-оксибензойной кислоты пропиловый эфир, натриевая соль) с 11 ноября прошлого года запрещены к использованию на территории Евросоюза. Чтобы предотвратить поступление в Россию продукции, изготовленной с использованием Е216 и Е217, в нашей стране введен запрет на ее ввоз, а с 1 марта 2005 года прекращается использование указанных добавок при производстве пищевых продуктов в РФ.

Е216 и Е217 использовались в мясной и кондитерской промышленности в качестве консервантов. ГУ НИИ питания РАМН и Федеральному государственному учреждению здравоохранения "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" дано поручение в течение 2005 года провести углубленные токсиколого-гигиенические исследования данных веществ.

Перманентная ссылка:

В россии запретили консерванты е216 и е217


ФСКН объявила войну «оборотням в медицинских халатах»

Одним из приоритетов российской наркополиции станет контроль над оборотом наркотических средств в аптеках и медучреждениях, а также выявление каналов поступления сырья для производства наркотиков. Об этом заявил сегодня заместитель директора Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) генерал-лейтенант Владимир Владимиров.

По словам Владимирова, сотрудники ФСКН намерены во взаимодействии с местными властями «выявлять в аптеках поддельные рецепты и пресекать каналы поступления наркотических лекарственных средств в незаконный оборот.

«Оборотни в медицинских халатах», которые за деньги выписывают рецепты наркоманам, должны отвечать за распространение наркотиков, подчеркнул Владимиров. В то же время статья УК РФ, предусматривающая ответственность за подделку рецептов, сейчас практически бездействует, а само преступление не относится к числу тяжких и особо тяжких, констатировал он.

Владимиров сообщил также, что для предотвращения использования кондитерского мака в производстве наркотиков по инициативе наркополиции взамен старого ГОСТа разрабатывается новый технический регламент, учитывающий уровень содержания в маке наркотических веществ. Кроме того, пресекаются поставки в Россию кондитерского мака, смешанного с маковой соломкой и пропитанного морфином. Об этом сообщает АМИ-ТАСС.

Перманентная ссылка:

Фскн объявила войну «оборотням в медицинских халатах»


Иллюстрация к новости показатели и оценка качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе

Показатели и оценка качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе

А.Е. Жуков, В.К. Тиунов, Г.И. Девяткова, В.В. Нелюбин
МУЗ «Пермская городская станция скорой медицинской помощи»

Среди проблем повышения эффективности функционирования службы СМП управление качеством оказания экстренной медицинской помощи занимает особое значение. Но реалии сегодняшнего дня таковы, что управление качеством строится в основном на эмоциях, ощущениях и интуиции руководителя, в то время как должно основываться на фактических данных. К ним относятся теоретически и практически обоснованные процедуры анализа информации, опирающиеся на статистические модели данных.

При создании системы обеспечения качества в медицине применяются методологические основы оценки, заложенные А. Донабедианом, который предложил использовать для этого триаду, характеризующую любой технологический процесс и состоящую из структуры (ресурсов – материальных, кадровых, организационных), технологии (процесса медицинского обслуживания) и результатов. Сбор и анализ информации всех трех блоков дает оценку качества оказания медицинской помощи. 

Для контроля, оценки и решения проблем качества помощи в медицинских учреждениях «Объеденной комиссией по качеству» (США) разработан десятишаговый процесс, гармонизированный в настоящее время с международными требованиями. Этот процесс включает в себя элементы постоянного сплошного контроля проводимого лечения (фоновый контроль), выборочную оценку лечения (дополнительный контроль), выявление недостатков и принятие при необходимости управленческих решений. Процесс носит постоянный циклический характер. 

Мы хотим поделиться опытом организации управления качеством оказания медицинской помощи, функционирующий у нас на станции в течение ряда лет, рассматривая его на основе вышеизложенного пошагового процесса.

Шаг первый:

Определение экспертов осуществляющих контроль за качеством оказания медицинской помощи. На станции существует система многоуровневого контроля управления качеством и принятия управленческих решений, которые соответствуют определенные эксперты или группа экспертов. Фоновый контроль осуществляют старшие врачи, заведующие подстанциями и оперативным отделом, дополнительный – старшие специалисты, зам. главного врача по лечебной работе, главный врач, эксперты, приглашенные из других лечебно-профилактических учреждений. 

Принятие управленческих решений по выявленным дефектам проводит администрация станции на основе решений лечебно-контрольной комиссии (ЛЭК), комиссии по разбору жалоб и заявлений, а также комиссии по летальности.

Шаг второй:

Определение объема диагностики и лечения, а также тактики оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Основой являются «Клинико-тактические стандартыСМП», утвержденные Управлением здравоохранения Пермской области.

Шаг третий:
Определение наиболее значимых проблем диагностики и лечения, с высоким риском смерти или инвалидизации, сложностью диагностики на догоспитальном этапе или использованием специальных методов лечения. Для этого в утвержденных «Стандартах» выделены клинико-статистические группы, с возрастанием значимости ситуации с 1 до 5.

Шаг четвертый:

Определение индикаторов или показателей качества. Среди них выделены: 1.Оперативные показатели и 2. Показатели, характеризующие качество оказания медицинской помощи по конечному результату.

Шаг пятый:

Установка порогов или нормативов контролируемых показателей или индикаторов.
Обычно за норматив берется средне годовой показатель на основе анализа работы станции за предыдущие годы.

Шаг шестой:

Сбор и упорядочивание данных относящихся к индикаторам или показателям.
Эти вопросы решаются экспертами и статистическим отделом станции с использованием автоматизированной системы обработки показателей качества в программном комплексе «АДИС».

Шаг седьмой:

Оценка качества экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе, базирующихся на основе утвержденных «Стандартов» и разработок «Центра качества и квалификации» Санкт-Петербургского НИИ кардиологии, с использованием специального классификатора выявленных дефектов и возможностью их автоматизированной обработки по каждому сотруднику, отдельной подстанции и станции в целом.

Шаг восьмой:

Конкретные действия или управленческие решения, предпринимаемые для устранения проблемы или дефекта, возникших при отклонении от заданных индикаторов или показателей.

Шаг девятый:

Оценка действий или управленческих решений и фиксирование улучшений.

Шаг десятый:

Выводы и заключение.

Несколько подробнее остановимся на индикаторах или показателях качества и постараемся пройти весь процесс с 4 этапа. Как указывалось выше мы выделяем 2 группы показателей. Первая группа – оперативные показатели. Это время ожидания обслуживания вызова и обеспечение повода для специализированных бригад (табл.1).

Вторая группа показателей, базируется на следующих данных:

1. Анализ выездной документации: результат обслуживания вызова (больной или пострадавший оставлен на месте, госпитализирован, передан для обслуживания другой бригаде или активного посещения специализированной бригадой или врачом-экспертом), критерий оценки – соблюдение стандарта обслуживания вызова, контроль фоновый, дополнительный контроль по конкретному сотруднику, при выявленных дефектах – выход на соответствующее управленческое решение (рис.2), констатация смерти до приезда бригады или при бригаде, контроль фоновый (рис.1), повторный вызов в течение суток, контроль фоновый (рис. 2).

2. Претензии со стороны населения на качество оказания медицинской помощи. Все случаи поступления претензий фиксируются и передаются на «Комиссию по разбору жалоб» для принятия в последующем управленческих решений.

3. Претензии медицинских работников ЛПУ города на работу выездных бригад СМП. Все случаи претензий фиксируются и в зависимости от их характера передаются для разбора на ЛЭК или «Комиссию по разбору жалоб» для принятия в последующем управленческих решений.

4. Расхождение диагнозов по направлению бригад СМП с приемными отделениями
стационаров и по отрывным талонам Ф-114у. Норматив – среднегодовой показатель, контроль фоновый: по расхождению диагнозов с приемными покоями за сутки, месяц, год, по отрывным талонам Ф-114у за 3 месяца, 6 месяцев, год. Оценке подлежат отдельные сотрудники, подстанции, станция в целом. Выделяются нозологические единицы с грубыми диагностическими ошибками.

5. Расхождение патологоанатомических диагнозов с направительными диагнозами СМП, а так же анализ досуточной летальности по данным стационаров. Норматив – среднегодовой показатель, контроль фоновый – 1 раз в месяц, год. 

Таким образом, качество означает степень совершенства, но совершенствование качества не должно рассматриваться лишь как мера административного контроля. Это сложный, динамический процесс и качество нужно обсуждать не после наших действий, а до их начала, его необходимо планировать, перейти от контроля отдельных составляющих лечебно-диагностический процесс, к системе непрерывного улучшений работы отдельного врача, выездной бригады, подстанции и станции в целом.

Таблица 2

Положения о принятии управленческих решений при выявленных дефектах анализа выездной документации (для старших врачей, заведующих подстанций, старших специалистов )

1. При выявленном дефекте с сотрудником проводится беседа, с записью дефекта в индивидуальную тетрадь.

2. При повторных дефектах, назначается сотруднику тема для индивидуального изучения, с последующей сдачей зачета врачу-специалисту или заведующему подстанцией.

3. При дефектах часто встречающихся у ряда сотрудников при определенных нозологических единицах или тактических ситуациях, вынести данную тему для проведения лекций, семинаров в коллективах подстанций, при необходимости со сдачей зачета всеми сотрудниками.

4. При грубых лечебно-диагностических и тактических ошибках, в особенности с последствиями для состояния больного – разбор в коллективе подстанции, передача для разбора на ЛЭК станции. По решению ЛЭК станции или «Комиссии по разбору жалоб» выносятся дисциплинарные взыскания по станции на основе ТК РФ. 

Все дефекты рассматриваются с позиции интересов больного или пострадавшего, а не с точки зрения сложившихся условий работы.

Таблицы и рисунки к тексту Вы сможете посмотретьздесь

Перманентная ссылка:

Показатели и оценка качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе


Доказано, что нервные клетки восстанавливаются

Американские ученые доказали, что клетки головного мозга, вопреки устоявшемуся мнению, вполне способны восстанавливаться и размножаться. По крайней мере, так происходит после операции по поводу эпилепсии.

Изучая механизмы развития эпилептических приступов, а также физиологические изменения, происходящие в тканях мозга при развитии болезни и на фоне ее лечения, исследователи обнаружили, что в ряде случаев в головном мозге восстанавливается активность эпилептогенных зон, разрушенных хирургическим путем. Гистологический анализ нервной ткани в этих областях позволил установить, что в основе механизма восстановления патологического очага лежит органическое и функциональное восстановление нервных клеток. Именно это, по мнению ученых, и объясняет частые рецидивы эпилепсии после ее хирургического излечения.

Перманентная ссылка:

Доказано, что нервные клетки восстанавливаются


Изображение к статье - британский флот на страже материнства

Британский флот на страже материнства

Как сообщил накануне министр обороны Великобритании, женщины для прохождения службы на подводных лодках Королевского флота по-прежнему приниматься не будут. По словам Инграма такое решение продиктовано заботой о будущем потомства.

В воздухе внутри подлодки, особенно при длительном погружении, присутствуют вредные компоненты, концентрация которых не опасна для взрослого человека, но может повредить развитию плода у беременных женщин.

В связи с тем, что пока не существует надежных способов определения беременности на самых ранних стадиях, министерство обороны считает недопустимым службу женщин на субмаринах.

Перманентная ссылка:

Британский флот на страже материнства


Лечение урогенитальных инфекций у женщин в современных условиях

Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, д.м.н. И.И. Баранов
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва

Урогенитальные инфекции являются частыми заболеваниями как в амбулаторной, так и в стационарной акушерско–гинекологической практике. Возбудителями этих инфекций является широкий круг различных микроорганизмов, причем имеются существенные различия в этиологии в зависимости от вовлечения различных отделов мочеполовой системы. В частности, в этиологии цистита и пиелонефрита преобладают типичные бактерии: кишечная палочка и другие энтеробактерии, стафилококки, энтерококки. В то же время при инфекции влагалища и цервикального канала возрастает роль атипичных микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией, которые, как правило, передаются половым путем: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum. Определенное значение также имеет Neisseria gonorrhoeae.

Урогенитальные инфекции известны человеку с незапамятных времен. По крайней мере, о заболевании, очень напоминающем гонорею, Гиппократ писал еще в V веке до н. э., а уже во II веке Гален описал полную клинику этого заболевания и ввел термин «гонорея». Специальными рентгенопалеонтологическими исследованиями был установлен сифилитический характер повреждений костей скелетов из захоронений, датируемых II веком до н. э. Эпидемия сифилиса в Европе в XV–XVI веках унесла десятки тысяч жизней и привлекла к себе внимание не только врачей, но и просвещенной общественности. В России сифилис появился в начале XVI века и хотя не имел столь широкого распространения, как в Европе, тем не менее последствия сифилитической инфекции, возможность передачи потомству привлекли внимание к этой проблеме корифеев отечественной науки – Н.И. Пирогова, С.П. Боткина и др.

Лечение сифилиса в то время в основном проводили препаратами ртути, которые втирались в различные участки кожи или даже вдыхались в виде паров. Конечно, тяжесть течения сифилитической инфекции ослабевала, однако увеличивалось число случаев поражения внутренних органов, нервной системы в результате токсического действия ртути. Первым препаратом, совместившим эффективность лечения сифилиса и относительно большую, чем ртуть, безопасность, стал знаменитый препарат сальварсан, синтезированный Эрлихом в 1909 г. Это был исторический момент, ознаменовавший рождение эры химиотерапии инфекционных заболеваний.

В 30–е годы XX века были синтезированы сульфаниламидные препараты, которые оказались весьма эффективными для лечения гонореи и других воспалительных заболеваний урогенитальной области, этиология которых тогда еще была неизвестна. Однако наиболее действенными в борьбе с урогенитальными инфекциями оказались антибиотики. Первый же опыт лечения сифилиса пенициллином в 1943 г. Mahoney, Arnold и Harris был исключительно успешным: даже малые дозы пенициллина приводили к стойкому излечению сифилиса у человека и экспериментальных животных.

Из всех возбудителей урогенитальных инфекций наибольшую приспособляемость к антибиотикам, в особенности к пенициллину, продемонстрировал гонококк. Если в 1950 г. для лечения острой гонореи было достаточно однократного введения 300000 ЕД пенициллина, то в 1970 г. для лечения той же формы заболевания было необходимо уже 3000000 ЕД.

Устойчивость микрофлоры по отношению к различным антибиотикам регистрируется повсеместно, но отношение к конкретным антибиотикам зависит от географических регионов, так как назначение определенного спектра тех или иных антибиотиков для лечения воспалительных заболеваний женских мочеполовых путей, так же, как и других препаратов, весьма отличается в различных странах и регионах, а следовательно, механизмы и степень развития резистентности будут в значительной степени иметь «географический» характер.

Принципы рациональной антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин:

1. Выбор антибактериального препарата должен основываться на:

– высокой чувствительности возбудителя к данному препарату, то есть отсутствии бактериальной резистентности;

– способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочеполовой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче, шеечно–вагинальном секрете;

– наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью;

– отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретной пациентке (фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);

– хорошей переносимости;

– отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз влагалища и кишечника;

– доступности приобретения и использования.

2. Способ введения и режим дозирования антибиотика должны предусматривать создание его эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.

3. Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.

4. При лечении урогенитальной инфекции у женщины обязательно обследование и лечение ее полового партнера.

Основные причины роста резистентности микрофлоры к антибиотикам:

– нерациональная антибактериальная терапия с применением двух и более антибиотиков;

– неправильный подбор дозы препарата и недостаточная длительность терапии;

– длительное нахождение пациенток в условиях стационара;

– частое, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях.

В настоящее время в качестве главного фактора, определяющего резистентность микрофлоры урогенитального тракта к антибиотикам, рассматривается изменение биологических свойств микроорганизмов и продукция ими b-лактамаз, разрушающих антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Известно, что от 20 до 71% штаммов кишечных палочек, 58–100% клебсиелл, 10–20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют b-лактамазы.

Рост резистентности бактерий к антибиотикам приводит к тому, что лечение урогенитальных инфекций становится более сложным, диктуя необходимость поиска все новых терапевтических средств и внедрения их в гинекологическую практику.

Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при урогенитальных инфекциях, являются:

– рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;

– нарастание частоты «проблемных» инфекций, заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;

– рост аллергической патологии;

– нарушение микробиоценоза организма (желудочно–кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).

Отличительной чертой современных методов лечения урогенитальных инфекций является использование однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения острой гонореи является цефтриаксон, который обладает выраженным антибактериальным действием, практически не дает побочных эффектов и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие. Из цефалоспоринов применяют также цефиксим и фторхинолоны – офлоксацин и ципрофлоксацин. Необходимо отметить, что фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 16 лет, беременным и кормящим женщинам.

Нередко для лечения гонореи у женщины назначают удвоенную дозу азитромицина, поскольку не исключен множественный характер поражения (шейка матки, уретра, прямая кишка и т. д.). Наиболее тяжелым осложнением гонореи у женщин считается восходящий воспалительный процесс с переходом на органы малого таза. Подобное состояние, как правило, требует стационарного лечения. Основными препаратами для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза являются цефтриаксон, ципрофлоксацин, канамицин, вводимые парентерально несколько раз в сутки до полного исчезновения клинических симптомов, после чего назначают антибиотики широкого спектра (тетрациклины, фторхинолоны и др.) внутрь в течение недели.

Лечение беременных проводится в стационаре на любом сроке гестации препаратами из групп макролидов (азитромицин) и цефалоспоринов. Гонококковый конъюнктивит у детей, в том числе новорожденных, успешно лечится цефтриаксоном из расчета 25–50 мг на 1 кг массы тела, но не более 125 мг внутримышечно однократно.

Одной из наиболее проблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз. Ежегодно в мире официально регистрируется около 80 миллионов случаев различных форм хламидиоза. Хламидии, вызывающие воспалительный процесс в урогенитальной области, относятся к виду Chlamydia trachomatis. В принципе этот возбудитель может вызывать поражение и других мест, покрытых цилиндрическим эпителием: конъюнктивы глаз, ротоглотки, способен он попадать и в нижние отделы дыхательных путей, вызывая пневмонию (так бывает у новорожденных, проходящих зараженные хламидиями родовые пути матери). Наиболее часто все же С. trachomatis поражает именно урогенитальную область, по праву считаясь одной из наиболее распространенных инфекций. По некоторым данным, на долю С. trachomatis приходится до 70% инфекций, передаваемых половым путем.

Неосложненными принято считать лишь те случаи урогенитального хламидиоза, при которых воспалительный процесс ограничивается уретрой у мужчин и цервикальным каналом у женщин. Все остальные проявления этой инфекции, кроме уретрита и эндоцервицита, можно рассматривать, как осложнения. Их терапия в каждом отдельном случае должна выбираться индивидуально в зависимости от характера поражения, состояния макро– и микроорганизма.

Опасностью данной инфекции является малосимптомный характер течения, поздняя диагностика и развитие осложнений как у женщин, так и у мужчин, главным из которых является бесплодие. Поэтому лечению урогенитального хламидиоза уделяется особое внимание специалистов. В настоящее время наибольшую трудность для терапии представляют так называемые персистирующие формы хламидий. По–видимому, это хламидии, находящиеся на стадии элементарных телец, которые по неизвестным причинам прекратили свое дальнейшее развитие. Подобное состояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когда клиническая симптоматика прошла, но хламидии продолжают обнаруживаться.

При этом обострение процесса может быть связано с инфицированием гонококком, трихомонадами и другими патогенами, а также гормональными нарушениями, иммунодефицитом, инструментальными вмешательствами и другими провоцирующими факторами. Длительно протекающий урогенитальный хламидиоз приводит к серьезным осложнениям – сальпингоофориту, эндометриту. Урогенитальный хламидиоз у беременных способствует инфицированию плода, преждевременным родам, мертворождению.

Принципиальных проблем при лечении неосложненной инфекции, как правило, не возникает. Если при правильном выборе антибиотика и схемы его применения все же встречаются неудачи, это, скорее, свидетельство недооценки ситуации, ошибочно расцененной, как неосложненный процесс, чем неэффективности рекомендованной схемы терапии.

Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Препараты тетрациклинового ряда явились первыми лекарственными средствами для лечения хламидийной инфекции. Однако следует помнить, что все тетрациклины противопоказаны при беременности и нецелесообразно их применение для лечения урогенитальных инфекций у детей до 8–9 лет. К сожалению, при использовании этих препаратов возможны побочные эффекты (наиболее частыми являются тошнота и рвота). Важное побочное действие тетрациклинов – фототоксичность, что следует учитывать при назначении в солнечные дни. Преимуществом всех тетрациклинов перед антибиотиками других групп является их относительная дешевизна.

К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макролиды, в частности, эритромицин, который назначается при этой инфекции по 500 мг 4 раза в день 7–14 дней. Однако при приеме эритромицина часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта и нарушения функции печени. В отличие от тетрациклинов эта группа антибиотиков очень активно расширяется за счет появления новых препаратов. Лучшей, чем у эритромицина, терапевтической эффективностью и переносимостью обладают недавно внедренные в широкую практику макролиды последнего поколения – джозамицин, кларитромицин и рокситромицин.

Высокой терапевтической активностью в отношении хламидий обладает единственный известный на сегодня представитель азалидов – азитромицин (Азитромицин–Акос, ОАО «Синтез» г. Курган), который является производным эритромицина, содержащим дополнительно атом азота. Благодаря этой структурной перегруппировке азитромицин был выделен в отдельную группу, получившую название «азалиды». Его противомикробная активность не уступает современным макролидам и включает грамположительные и некоторые грамотрицательные микроорганизмы, Bordetella pertussis, виды Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes. Важной особенностью азитромицина является активность в отношении бактероидов и энтеробактерий, хотя она и выражена в слабой степени. Азитромицин сходен по спектру антибактериального действия с эритромицином, однако он более активен против следующих грамположительных и грамотрицательных штаммов микроорганизмов: Haemophilus influenzae (включая ампициллинрезистентные штаммы), H. parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Pneumocytis catarrhalis, Listeria, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, эритромицин– и пенициллинрезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae и метициллинрезистентных штаммов S. aureus. Устойчивы к азитромицину вирусы, нокардии, бруцеллы.

Если добавить к этому уникальные фармакокинетические характеристики – продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокую и длительную терапевтическую концентрацию в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, то понятно, почему азитромицин (Азитромицин–Акос) является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза. Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффективности стандартному 7–10–дневному курсу лечения антибиотиками других групп. Впервые возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь.

Препарат эффективен также в отношении бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным при сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Есть работы по успешному лечению им гонореи. Западные исследователи сообщают об очень высокой эффективности азитромицина при шанкроиде. Таким образом, применение этого препарата позволяет контролировать и ряд других инфекций, передаваемых половым путем.

На сегодняшний день азитромицин (Азитромицин–Акос) – единственный антибиотик, с помощью которого можно рассчитывать на излечение неосложненной хламидийной инфекции после однократного применения. Это удобно и врачу, и больной, особенно когда соблюдение пациенткой сложного режима лечения находится под вопросом.

К альтернативным препаратам следует отнести ломефлоксацин, офлоксацин и др. В случае доказанной персистентной формы урогенитального хламидиоза за женщиной устанавливают наблюдение в течение 2–3 мес. (все половые контакты должны быть защищенными). Иногда в течение этого времени происходит спонтанная элиминация возбудителя из организма. В других случаях применяют комбинацию иммунокорректора (полиоксидония) с антибиотиком.

В последние годы несколько изменились наши представления о роли микоплазменной инфекции в возникновении урогенитальных воспалительных процессов. Обычная находка этих патогенов при обследовании пациентки без каких–либо клинических проявлений не является показанием к назначению лечения, так как эти микробы обнаруживаются в урогенитальном тракте и здоровых женщин и мужчин. При существовании клинических проявлений и выделении микоплазм в виде монокультур назначают азитромицин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5–6 дней, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7–10 дней и другие антибиотики широкого спектра. Беременным назначают эритромицин (начиная со II триместра).

Урогенитальный трихомониаз вызывается простейшими Tr. vaginalis и в настоящее время является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний влагалища. Трихомониаз характеризуется многоочаговостью поражений различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам. У женщин наиболее часто наблюдаются вагинит, уретрит, цервицит. Больные предъявляют жалобы на обильные пенистые выделения гнойного характера и зеленоватого цвета из половых путей, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления. Слизистая оболочка преддверия влагалища и влагалищной части шейки матки гиперемированы, отечны, легко кровоточат. Помимо выраженного дискомфорта, трихомониаз может приводить к развитию воспалительных процессов в органах малого таза, нарушениям репродуктивной функции и осложнениям беременности. При хроническом трихомонадном вагините местные воспалительные изменения проявляются незначительно.

Основными препаратами для лечения трихомониаза являются метронидазол и некоторые его производные (орнидазол, тинидазол). Метронидазол назначают по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Тинидазол относится к препаратам однократного применения и назначается внутрь 2 г однократно (желательно перед сном). Орнидазол также можно назначить по однократной схеме – 1,5 г внутрь на ночь. Следует знать, что препараты метронидазола и тинидазола несовместимы с приемом алкоголя, о чем необходимо предупреждать больных (орнидазол не обладает этим недостатком). При неудачах лечения дозу препарата можно увеличить: тинидазол внутрь 2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней. При лечении детей назначают метронидазол: в возрасте от 1 года до 6 лет – 1/3 таблетки внутрь 2–3 раза в сутки; 6–10 лет – 125 мг внутрь 2 раза в сутки; 11–15 лет – 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. Орнидазол в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела назначают в 1 прием на ночь. Лечение беременных проводят не раньше, чем со II триместра беременности. Обычно назначают орнидазол внутрь 1,5 г однократно перед сном или тинидазол внутрь 2 г однократно на ночь.

Анатомо–физиологические особенности организма женщин обусловливают более частое по сравнению с мужчинами развитие пиелонефрита и инфекций мочевых путей. Основой терапии инфекции мочевыводящих путей у женщин является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС–синдрома, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия. Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических и (или) лабораторных признаков бактериальной инфекции, так как иногда симптоматика может быть скудной. Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции.

Выделяют средства 1–го ряда или средства выбора, которые считаются оптимальными (амоксициллин), а также средства 2–го ряда или альтернативные средства. Амоксициллин (Амосин®, ОАО «Синтез» г. Курган) относится к группе полусинтетических аминопенициллинов. Он характеризуется широким спектром противомикробного действия, активностью в отношении не только кокковой флоры, на которую действуют природные пенициллины, но и грамотрицательных бактерий, главным образом, кишечной группы – кишечной палочки, которая является наиболее частой причиной острых инфекций мочевыделительной системы. Поэтому Амосин® может широко использоваться для лечения неосложненных инфекций мочевого пузыря и мочевыделительных путей.

Препарат также можно рекомендовать для применения у беременных женщин (учитывая его безопасность для плода), в частности, при бессимптомной бактериурии. В результате целевого лечения частота развития пиелонефрита, а также преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела у таких пациенток достоверно снижается.

У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора, снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка. У этих больных предпочтительнее использовать комбинации b-лактамных антибиотиков с ингибиторами b-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II–III поколения.

После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении женщин, особенно в период беременности, следует выбрать наименее токсичное средство.

При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создающие в моче высокие и стабильные концентрации. При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, которая может быть снижена, особенно у беременных. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек и массы тела больных. Если масса тела больной значительно превышает (> 90 кг) или меньше (< 50 кг) средней массы тела, то суточную дозу антибиотика следует изменить:

Д= (Д70 х М) / 70,

где Д70 – суточная доза препарата для пациента с массой тела 70 кг (из таблицы), М – масса тела больной.

При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей, наличии резистентных микроорганизмов. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов. Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидного и бактериостатического препаратов. Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48–72 ч лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации.

Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:

· ранние (48–72 ч): положительная клиническая динамика – уменьшение лихорадки, интоксикации; стерильность мочи через 3–4 дня лечения;

· поздние (14–30 дней): стойкая положительная клиническая динамика в процессе антибактериальной терапии – нормализация температуры, отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов; отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед. после окончания антибактериальной терапии; отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3–7–й день после окончания антибактериальной терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя;

· окончательные (1–3 мес.): отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2–12 нед. после окончания антибактериальной терапии.

Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7–10 дней каждый месяц в течение 0,5–1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия – сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.

Послеоперационные раневые инфекции у акушерских и гинекологических больных ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Одним из эффективных подходов к снижению частоты послеоперационных нагноений, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является антибиотикопрофилактика. Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования убедительно показали, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в определенных ситуациях позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20–40% до 1,5–5%. В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики при акушерских и гинекологических операциях не вызывает сомнения, в литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой именно антибиотик следует применять и в каком режиме с точки зрения максимальной клинической эффективности и фармакоэкономической обоснованности.

Согласно определению комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции профилактическим применением антибиотиков является их назначение больной до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции. Другими словами, антибиотикопрофилактика в отличие от антибиотикотерапии подразумевает назначение антибактериального средства при отсутствии активного процесса и высоком риске развития инфекции в целях ее предупреждения.

В механизме развития воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения большое значение имеет степень и характер колонизации микроорганизмами мочеполовых путей, нарушение естественных взаимоотношений во влагалищном микроценозе, изменение гормонального статуса, снижение общего и местного иммунитета. Инвазия микробов, населяющих влагалище, во внутренние половые органы особенно активно происходит во время оперативного вмешательства. Широкое и не всегда оправданное применение в акушерской практике цефалоспоринов и аминогликозидов привело к резкому увеличению этиологического значения условнопатогенных микроорганизмов, не чувствительных к этим антибиотикам. Поэтому в последние годы получила распространение антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения. Доказано, что традиционный пролонгированный внутримышечный курс (от 3 до 5 суток) антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений позволяет в несколько раз снизить частоту послеродового эндометрита после кесарева сечения. Однако эта методика имеет и ряд существенных недостатков. Прежде всего – статистически достоверное по сравнению с короткими курсами увеличение частоты аллергических реакций. Кроме того, следует отметить, что длительное профилактическое введение антибиотиков в терапевтических дозировках способствует появлению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, а также резкому изменению клинической картины послеродового эндометрита (поздняя клиническая манифестация, стертые формы заболевания), что значительно затрудняет его диагностику и лечение. Короткий внутривенный курс антибиотикопрофилактики послеродового эндометрита цефалоспоринами практически лишен перечисленных недостатков. Но существенного снижения частоты инфекционных осложнений по сравнению с пролонгированным курсом при его использовании не отмечено, что, очевидно, связано с низкой активностью цефалоспоринов в отношении энтерококков и бактероидов – основных возбудителей послеродового эндометрита в настоящее время.

Наиболее эффективным, по нашим данным, является короткий внутривенный профилактический курс амоксициллин/клавуланатом, препаратом, активным в отношении как факультативных, так и облигатных анаэробов. В нашем Центре принята следующая методика: амоксициллин/клавуланат в дозе 1,2 г вводится внутривенно женщине после извлечения плода и пережатия пуповины, а затем через 12 и 24 часа. Применение амоксициллин/клавуланата позволило до минимума сократить общую частоту инфекционных осложнений после операции кесарева сечения. Следует также подчеркнуть, что, помимо обеспечения выраженного клинического эффекта и превосходной толерантности, применение этого препарата весьма выгодно и в экономическом отношении, так как затраты на антибиотики уменьшаются в 4–5 раз.

Таким образом, основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков. Эффективность антибиотиков снижается со временем, потому что микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам. Причем эти устойчивые возбудители могут вызывать заболевания у других людей, а факторы устойчивости легко передаются от одних микроорганизмов к другим, что в конечном итоге ведет к появлению таких возбудителей, устойчивых ко всем доступным антибиотикам.

После эйфории 70–80–х годов прошлого века, когда казалось, что победа над инфекциями достигнута, стало очевидно, что имеющиеся антибиотики быстро теряют свою эффективность. Поэтому последние годы характеризуются усилением работ в области создания новых антибактериальных препаратов. Перспективы антибактериальной терапии связаны не столько с новыми антибиотиками, сколько с оптимизацией применения имеющихся препаратов. Спектр зарегистрированных в нашей стране антибиотиков достаточно широк, и новые препараты нужны только в тех случаях, когда они помогают преодолеть резистентность к имеющимся соединениям или имеется улучшенная безопасность, более удобный путь введения, меньшая кратность приема и т.п. Оптимизация антибактериальной терапии как в стационаре, так и в поликлинике невозможна без развития клинической микробиологии, знания фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики антибактериальных препаратов. Необходим мониторинг антибиотикорезистентности и ее механизмов с предоставлением рекомендаций практикующим врачам, акушерам–гинекологам.

Необходим и запрет на безрецептурный отпуск антибиотиков, прекращение приема антибиотиков при вирусных инфекциях. Имеет смысл сократить использование ко–тримоксазола, ампициллина, оксациллина, фторхинолонов, гентамицина с увеличением удельной доли пенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), макролидов (кларитромицин, азитромицин), оральных цефалоспоринов. В акушерско–гинекологических стационарах необходимо иметь локальный паспорт антибиотикорезистентности и разработанный на его основе, с учетом фармакоэкономических показателей, формуляр антибиотиков. Следует также более активно применять оральный путь введения антибиотиков, внедрять ступенчатую (парентерально – оральную) терапию.

В конечном итоге на перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин можно смотреть достаточно оптимистично, и уролог и акушер–гинеколог не останутся безоружными перед инфекциями. Своевременно диагностированная инфекция, адекватная терапия не только больной, но и ее партнеров обеспечивают этиологическую санацию почти в 95–97% случаев. Остальные случаи требуют более индивидуализированного подхода с учетом чувствительности микрофлоры к применяемым антибиотикам, наличия ассоциированных инфекций урогенитального тракта и других обстоятельств. Однако в любом случае врач никогда не будет абсолютным победителем в этой борьбе. Поэтому мы должны как можно более обоснованно и эффективно использовать тот арсенал антибиотиков, который сейчас имеется, и с большой ответственностью разумно подходить к применению новых препаратов.

Перманентная ссылка:

Лечение урогенитальных инфекций у женщин в современных условиях


Семь самых популярных диет

Агентство Medical News Today опубликовало список самых популярных диет мира. Подсчет основан на количестве проданных книг с соответствующими рекомендациями. Практически все указанные диеты также рекомендуют вести здоровый образ жизни, заниматься спортом и бороться со стрессами.

Диета доктора Роберта Аткинса.

В мире продано более 15 млн. экземпляров его книги, впервые изданной в 1972 году. Ходят упорные слухи, что изобретатель диеты скончался из-за проблем со здоровьем, вызванных применением его собственных диетических рекомендаций.

Идея: Метаболизм человека действует таким образом, что первыми перерабатывает углеводы, содержащиеся в пище. Поэтому, для того чтобы похудеть необходимо сократить потребление продуктов, содержащих углеводы, и в результате, организм начнет "сжигать" жир. Можно есть практически неограниченное количество белков и жиров.

Рекомендации: Отказаться от употребления сахара и продуктов, содержащих большое количество углеводов (сладости, мучные изделия, картофель, сладкие фрукты и пр.). На первом этапе диеты допускается употребление не боле 20 грамм углеводов в день.

Подробная информация об этой диете (на английском языке) доступна на сайте www.atkinsleft.com.

Диета "Зона".

Продано от 5 до 8 млн. книг.

Идея: Необходимо сбалансированно питаться, употребляя 40% углеводов, 30% жиров и 30% белков.

Рекомендации: Полностью отказаться от продуктов, содержащих кофеин и иные возбуждающие вещества (чай, кофе, кока и т.д.) и искусственных подсластителей. Кроме того, используется система "блоков" - за один прием пищи можно съесть определенное количество жиров, белков и углеводов.

Дополнительная информация: www.zoneperfect.com

Диета доктора Николаса Перрикона.

Продано около 3 млн. книг. Автор - дерматолог, утверждающий, что его диета оказывает особо благотворное влияние на кожу женщин.

Идея: Вес можно сбросить, если не потреблять "плохой" белок (содержится в мясе и яйцах) и потреблять "правильный" (в основном, содержащийся в рыбе). Кроме того, требуется потребление антиоксидантов (черника, дыни, зеленый салат), орехов и оливкового масла.

Рекомендации: Отказ от риса, макаронных изделий, хлеба, обработанного сахара, картофеля и сока.

Дополнительная информация: www.perriconeprescription.com

Диета "Жизненный выбор" доктора Дина Орниша

Продано около 2 млн. экземпляров книг Орниша.

Идея: Антитеза диете Аткинса. Ограничивается потребление жиров, зато приветствуется употребление фруктов, овощей, бобовых, соевых продуктов, хлебобулочных изделий, изготовленных из цельного зерна и т.д.

Рекомендации: Сокращение потребления мяса, сахара, алкоголя и продуктов с выскоим содержанием жира.

Дополнительная информация: www.ornish.com

"Следящие за Весом"Weight Watchers

Организация, издающая эти рекомендации, была создана в США более 40 лет назад. Она построена по типу организации "Анонимные Алкоголики" и ныне существует в десятках стран мира. Люди, желающие сбросить вес, обязаны посещать общие собрания.

Идея: Модно есть что хочется, но оставаться в определенных рамках. Необходимо потреблять в день определенное количество калорий, жира и клетчатки.

Рекомендации: Отказаться от регулярного пятиразового приема пищи и от больших порций.

Дополнительная информация www.weightwatchers.com

Макробиотическая диета

Создатель диеты японский врач Мичио Куши, который создал ее под влиянием философа Джорджа Озавы. Создатель диеты утверждает, что он пользуется традиционными восточными системами оздоровления. Продано около 1.5 млн. книг Куши и его последователей.

Идея: Есть только тогда, когда голоден. Тщательно пережевывать пищу (не менее 50-ти раз). Ежедневный рацион должен быть разделен следующим образом: 10% жидкого супа, 30% овощей, 10% бобов иили морской капусты, 50% - изделий из цельного зерна. Допускается также употребление морепродуктов, фруктов и орехов.

Рекомендации: Отказаться от мяса, молочных продуктов, продуктов, содержащих пищевые добавки, кофеина, а также электрических кухонных приборов и микроволновых печей. Приветствуются медитации, занятия гимнастикой цигун и т.д.

Дополнительная информация: www.macrobiotics.org.

"Необработанная пища"

Фактически, это вариант применения старой идеи о полезности сыроедения. В США выходит достаточно много книг, в которых используются подобные принципы. Их авторами являются, в основном, активисты экологических движений и повара. Единого центра, популяризирующего подобную диету, не существует.

Идея: В процессе приготовления еды продукты теряют свои питательные свойства. В частности, разрушаются энзимы, необходимые для переработки пищи и организм вынужден использовать свои собственные энзимы. Это вызывает преждевременную старость и приводит к истощению жизненной энергии.

Рекомендации: Отказаться от блюд, приготовление которых связано со значительным и долговременным нагреванием продуктов.

Перманентная ссылка:

Семь самых популярных диет


Изображение к новости : онищенко пообещал съесть курицу, больную птичьим гриппом

Онищенко пообещал съесть курицу, больную птичьим гриппом

Главный государственный санитарный врач России Геннадий Онищенко заверил граждан, что термической обработки птицы, зараженной птичьим гриппом, вполне достаточно, чтобы сделать ее мясо абсолютно безопасным для употребления, сообщает Интерфакс.

"Я готов при вас провести акт самоуничтожения. Вы принесете мне курицу, в лаборатории докажут, что у нее птичий грипп, ее умертвят, сварят, и я ее съем на ваших глазах, и мне ничего не будет - потому что при высокой температуре вирус птичьего гриппа уничтожается", - заявил Г.Онищенко в четверг на пресс-конференции в Москве.

Также, сообщают РИА Новости, с заявлением о том, что птицу, купленную в московских магазинах, можно есть без опаски, выступил руководитель столичного Депарамента потребительского рынка и услуг Владимир Малышков.

"Москва больше не получает птицу из зараженных регионов. Вокруг Москвы есть 22 птицефабрики, продукции которых вполне достаточно для столичного региона", - объяснил он. "Мы получаем птицу из Бразилии, США и прочих стран. Нам этого вполне достаточно."

Ранее о том, что вирус птичьего гриппа очень неустойчив и быстро погибает при 70 градусах Цельсия заявил директор Всероссийского научно-исследовательского ветеринарного института птицеводства Россельхозакадемии Эдуард Джавадов.

Кроме того, известно, что случаи заболевания в Юго-Восточной Азии со смертельным исходом возникли у людей, имеющих непосредственный контакт с живой птицей и употребляющих в сыром виде продукцию птицеводства.

Перманентная ссылка:

Онищенко пообещал съесть курицу, больную птичьим гриппом


Под нож - с музыкой

Исследования шведских ученых показали, что успокаивающая музыка и слова ободрения и поддержки во время операции под общим наркозом облегчают последующих реабилитационный период, ускоряют выздоровление больного.

Например, женщины, во время операции которых звучала расслабляющая музыка и шум морского прибоя, скорее садились после операции, меньше страдали от болей после выписки из больницы по сравнению с теми, чья операция проходила без музыкального сопровождения.
Женщинам, "слышавшим" во время операции под общим наркозом музыку и слова ободрения и поодержки, потребовалось меньше обезболивающих препаратов в послеоперационный период, они меньше уставали после выписки из больницы.
Однако музыкальное сопровождение никак не повлияло на такие факторы как тошнота, работа кишечника, продолжительность пребывания в больнице.

Ученые полагают, что - несмотря на общий наркоз - мозг пациента во время операции в какой-то степени "в курсе" того, что происходит в операционной, т.е. в памяти больного могут запечатлеться реплики хирургов и сестер, что впоследствии может стать причиной беспокойства и неудовлетворенности, мешающих выздоровлению.
По мнению ученых, музыкальное сопровождение операций - безопасный и недорогой способ снизить тяжесть послеоперационного периода.

М.Борисова

(По материалам Reuters Health)

Перманентная ссылка:

Под нож - с музыкой


Иллюстрация к новости можно ли задержать молодость?

Можно ли задержать молодость?

Мы хотим жить долго и счастливо, не просто существовать и расплачиваться болезнями, а вести активную, полноценную жизнь? Тогда срочно переезжаем в деревню. Кур заводим, коров. Пьем чистую родниковую воду, дышим целебным лесным воздухом, едим пищу без химических добавок, занимаемся физическим трудом… Перспектива, конечно, чудная. А поможет ли? Связано ли продление жизни и молодости с местом жительства, с тем, как человек живет, что ест и пьет? Да, утверждают геронтологи, но не только.

Сегодня на наши вопросы отвечает директор Института геронтологии МЗ РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Владимир Николаевич ШАБАЛИН.

Бороться с генами нельзя

— Владимир Николаевич, почему мы стареем? Какие теории на этот счет существуют?
— Теорий старения очень много. Например, генетическая. Согласно ей программа развития организма и угасания заложена в геноме, и она определяет каждому свои сроки. Как человек распорядится этой программой — реализует полностью или умрет раньше отмеренного генами срока, — зависит только от него самого. Есть молекулярная теория старения. Каждая молекула, клетка, орган живут по своей программе, которая суммарно определяет продолжительность жизни человека. В любой клетке есть своего рода биологические часы — теломеры. Это участок хромосомы, который при каждом делении клетки уменьшается. Как только он сократится до предела, клетка перестанет делиться и умрет. Но это относится только к клеткам, а не к целому организму. Ежедневно у нас отмирают миллиарды клеток. И мы не делаем из этого трагедии. Считается, что в течение ста дней организм человека практически полностью обновляется по числу клеток. Если бы этого не было, мы каждые сто дней увеличивались бы вдвое.

— Можно ли изменить каким-то способом данную при рождении программу?
— В принципе это возможно. Сейчас мы более-менее представляем, что такое геном человека. Известно, что у нас от 25 до 35 тысяч генов, и все они в той или иной степени отвечают за продолжительность жизни. Пока мы еще недостаточно изучили их функции, чтобы широко ими манипулировать. Но в перспективе мы можем, вмешиваясь в геном, полностью или частично изменить человека и сделать это создание бессмертным. Правда, это будет уже не человек, а некое другое существо. Поэтому вопрос о бессмертии человека эволюционно неприемлем. Бороться с заложенной в нас программой жизни и смерти нельзя и не следует. Стремление к этому будет тормозить эволюционное развитие. Со временем в результате эволюции человек уйдет со сцены жизни. Но он как вид даст новую ветвь живых существ более высокого уровня развития. А мы сейчас, при весьма ограниченных знаниях законов жизни, уже пытаемся вытеснить эволюционные процессы агрессивным вмешательством своего интеллекта в генетическую программу, то есть совершить революционный переворот. Но революция всегда опасна. Наш великий философ Бердяев говорил, что взаимоотношения между путями человеческого спасения и путями человеческого творчества есть самая центральная, самая острая и самая мучительная проблема нашей эпохи. Если разум будет довлеть над чувствами, этическими нормами, он может привести к неизмеримо большим бедам для человечества, нежели благам. А вот бороться с преждевременным, аномальным старением, конечно, можно, нужно, и здесь у каждого есть реальные возможности.

Отдохнул — и помолодел

— По внешнему виду не всегда угадаешь, сколько человеку лет. Можно ошибиться как в большую, так и в меньшую сторону. Физиологическое состояние, т. е. биологический возраст, тоже дается раз и навсегда при рождении? К примеру, если женщина в 40 лет выглядит на 25 и, наоборот, 25-летняя — на 40, в этом виноваты «хорошие» или «плохие» гены?
— Хронологический возраст — число лет по паспорту. Биологический — это суммарный результат физиологического состояния всех отделов организма. Его выясняют по тестам (всего около 200). Но биологический возраст не определяет продолжительность жизни. Он просто показывает, насколько человек адекватно выдерживает все жизненные программы, заложенные в нем генетически. Можно умереть при биологическом возрасте в 60 лет, а можно в 90-летнем продолжать жить. Причем биологический возраст — величина подвижная. К примеру, сегодня он соответствует хронологическому, а завтра в результате заболеваний, неблагоприятных воздействий на организм, стрессов и печалей может опередить его. И наоборот: если вы провели время на хорошем курорте, биологический возраст может понизиться.

Если женщина выглядит намного моложе (или старше) своих лет, это обусловлено и генетически, и тем, как она за собой следит. Много значит косметика. Но ведь внешность женщины определяют прежде всего кожные покровы. А их состояние еще не говорит об общем биологическом возрасте. Может быть, 40-летняя женщина внешне выглядит на 25 лет, а сердечко у нее, извините, 60-летнее. Или печень отказывается нормально работать. Поэтому внешний облик — это, конечно, очень важно, но продолжительность жизни от него не зависит. Человек может умереть на 10 лет раньше «срока», несмотря на то что все его органы, за исключением одного-единственного, работают нормально. Человеческое тело — это система, и мы зависим от самого слабого ее звена.

— Есть ли какие-то особенные продукты, которые способствуют омоложению, замедлению старения? Считается, например, что от мяса быстрее стареют. Может, нам стоит перейти на японскую кухню?
— Питание влияет на процессы старения. Но все должно быть сбалансировано — мясо, овощи, витамины. Избыток какого-либо вещества, тех же витаминов, действует на организм токсически. Можешь есть мяса очень много, но изволь его физиологически усвоить, израсходовать полученные калории. Например, спортсмены едят намного больше мяса, чем люди, не занимающиеся спортом. С возрастом интенсивность обменных процессов снижается, и потребление мясных продуктов также должно снижаться. Бывают ситуации, когда по тем или иным причинам в организме не хватает определенных веществ. Нужно обследоваться у специалиста, установить, что это за вещества, и вносить соответствующие добавки в рацион.

Японцы долго живут не только потому, что питаются продуктами моря, хотя, конечно, они экологически более чистые и легче усваиваются организмом. Японцы едят меньше, преимущественно овощные супы и строго придерживаются определенного времени приема пищи. Перейти полностью на японскую кухню мы не в состоянии. Даже если вдруг всем российским народом загоримся желанием питаться по-японски. Но определенные подходы к питанию можем перенять. Прежде всего не переедать. Питаться больше овощными супами, особенно во второй половине дня. Поменьше животных продуктов, побольше — растительного происхождения. Это хорошая тенденция. Особенно с учетом того, что мы все более и более уходим от физического труда. В конце XIX века промышленность обеспечивалась физическим трудом на 95%. Сейчас — только на 1–2%. Есть такая шутка: из-за лени мы создали машины и заставили их работать на себя. Наша физическая активность резко понизилась. А кухня традиционно предлагает нам то же самое, что и в XIX веке. Это нужно осознать и вносить соответствующие коррекции в свой стиль питания. А что касается особых продуктов, в частности разнообразных биологически активных пищевых добавок, то никто еще не установил, что какое-то вещество, предлагаемое широко в рекламе, действительно кому-то продлило жизнь и омолодило. Научных доказательств этому нет.

— То есть эликсира молодости не будет никогда?
— Здоровье — многофакторное состояние, в нем участвует множество различных метаболических рычагов, поэтому создать какой-то продукт, который удовлетворил бы все эти многосложные связи, невозможно. Если кто-то годами ведет безобразный образ жизни, а потом, придя уже к соответствующим изменениям в организме, рассчитывает выпить некую химическую таблетку и восстановиться, пусть не тешит себя иллюзиями. Чтобы не стареть, вернее, не стареть преждевременно, нужно следовать основным законам жизни, выработанным нашими далекими предками. Прежде всего это питание, движение, гигиена, закаливание, отсутствие вредных привычек. Если человек будет соблюдать хотя бы эти основные принципы, у него появятся шансы прожить дольше.

Напрягай мозги

— Про физическую активность понятно. А вот как насчет умственной? Она отражается на здоровье и качестве жизни?
— Наш мозг — самый ленивый орган. При бездействии он атрофируется гораздо быстрее, чем мышцы. У того, кто, достигнув определенного возраста, не прекращает активную интеллектуальную деятельность, функции головного мозга сохраняются дольше. У людей, резко бросающих умственный труд, мозг разрушается интенсивнее, нежели у того, кто несильно напрягал извилины в течение предыдущей жизни.

— Эмоции, чувства влияют на продолжительность жизни? Действительно пессимисты живут меньше оптимистов?
— Психологическая сфера активно влияет на продолжительность жизни. Унылые, злые, агрессивные люди, пессимисты всегда живут меньше. Очень важно чувство заботы о других людях. Если человек живет интересами семьи, государства, интересуется и политикой, и ценами на ближайшем рынке, если он активен в общественной жизни и всегда готов прийти на помощь ближнему, безусловно, он обеспечит себе б`ольшую продолжительность жизни.

Сельские жители — не долгожители

— Сейчас весь мир озабочен проблемой постарения населения.
— Да, число лиц старшего возраста постоянно увеличивается. По данным ООН, к 2050 году 60-летние составят около половины населения всего земного шара. То есть проблема колоссальная. В связи с этим и был создан Российский институт геронтологии. Мы изучаем проблему старения на молекулярном и генетическом уровне, разрабатываем принципиально новые методики определения биологического возраста, занимаемся проблемой питания в пожилом возрасте. Но самое главное — мы стремимся вырабатывать индивидуальные программы лечения для пожилых людей с учетом состояния их здоровья, чтобы дать максимум положительных эффектов от применяемых медицинских воздействий и снизить возможные отрицательные последствия. У пожилого человека, как правило, 5–6 хронических заболеваний. И врачи часто избыточно нагружают его лекарственной химией. Назначают средства для лечения сосудов, печени, головного мозга, костей и суставов, глаз, всего остального. В результате больному приходится пить ежедневно целую пригоршню лекарств. А это не может не сказаться отрицательно. Как говорят, самое вредное для пожилого человека — это очередной консультант-медик. Потому что он обязательно пропишет ему какую-нибудь новую таблетку.

— У нас в стране много долгожителей?
— Есть данные переписи населения 2002 года. Столетних в России 17 500, а долгожителей, т. е. людей старше 90 лет, — 384 000.

— Наверное, это в основном сельские жители?
— Некогда бытовавшее представление о том, что долгожительство — удел сельского населения, уже устарело. Во-первых, технологии, которые пришли в последние десятилетия в сельское хозяйство, — применение гербицидов, пестицидов, азотистых удобрений и других химических агентов, сказались резко отрицательно на здоровье сельских жителей. А потом, ведь в город уходит более активная, более жизнеспособная часть населения. Сейчас продолжительность жизни горожан и сельчан примерно одинакова, но тенденция к ее снижению в деревне и повышению в городе есть. Несмотря на то что в Москве тяжелая экология, смог и все прочее, в столице люди живут дольше, чем в сельской местности.

Юлия БОРТА

Перманентная ссылка:

Можно ли задержать молодость?


     
Оставьте свой отзыв об медучреждении
     
     
Библиотека
Гинекология
Питание
Зрение
Лечебная физкультура
Массаж
Урология